Узлы в щитовидной железе

У женщины в возрасте 40 лет наблюдаются узлы в щитовидной железе, их размеры - 2х2 сантиметра на ощупь. Узел, расположенный на правой стороне железы, был обнаружен при обычном осмотре. У женщины не случалось облучений, ее родственники нарушениями в работе щитовидной железы не страдали. О симптомах, вроде нервозности, потери веса, учащенного сердцебиения, усталости или дискомфорта в области шеи она не сообщает. УЗИ подтверждает наличие узла в щитовидной железе, размером примерно 2 на 2-2,5 см (объем - 5,23 см3) в правой части железы. Он не имеет ультрасонографических характеристик, связанных с повышенным риском развития рака; лимфаденопатии не наблюдается. Как вести такого пациента?

Клиническая проблема

Узлы щитовидной железы встречаются приблизительно у 4-7% населения, но только 8-16% всех узлов служат причиной рака щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы является более эффективным методом, чем пальпация, и обнаруживает узлы в 67% случаев у людей, не имевших подозрений на заболевание. В одном исследовании УЗИ показало наличие узлов у 67 из 100 человек, у которых не наблюдалось никаких симптомов. Из этих 67 человек - у 22 были обнаружены одиночные узлы, у 45 - множественные.

Ключевые моменты

1. Узлы щитовидной железы распространены; в большинстве случаев они являются доброкачественными образованиями.

2. Результаты УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы полезны для определения того, с какой вероятностью узелок окажется доброкачественным или злокачественным.

3. Риск развития рака щитовидной железы - ~14% в случае, если узел интерпретируется как атипия неопределенной значимости либо фолликулярное поражение неопределенной значимости, и ~25% в том случае, если интерпретация узла - фолликулярная опухоль. Такие узлы должны быть представлены для молекулярного анализа.

4. В случае, если клинические или рентгенологические исследования не показывают роста узла или других факторов риска, то за пациентом следует просто наблюдать.

5. Пациентов, у которых результаты тонкоигольной аспирационной биопсии вызывают подозрения на злокачественный характер узлов щитовидной железы, следует направлять на тиреоидэктомию.

Дифференциальный диагноз очевидного узла щитовидной железы учитывает состояния щитовидной железы (и не только ее). Подострый тиреодит и хронический лимфоцитарный тиреодит могут приобретать узловатый вид. В редких случаях, инфильтративные нарушения (например, гемохроматоз), метастазы, паратиреоидная киста, липома могут мимикрировать под узелки щитовидной железы. Факторы риска развития рака щитовидной железы изложены ниже в Таблице 1. Частота узелков с возрастом увеличивается. Естественная история узлов щитовидной железы вариативна, но большинство доброкачественных узелков показывают относительную стабильность в размерах. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании, в котором участвовали 992 пациента с доброкачественными (как показали результаты ТАБ) узлами в щитовидной железе, и за которыми следили в течение 5 лет, у 15% пациентов наблюдалось увеличение размеров узелков (подразумевается увеличение диаметра, самое большое - 4.9мм), у 19% наблюдалось, наоборот, уменьшение размера. Всего 5 узелков (0.3% из всех) были идентифицированы как причина развития рака щитовидной железы, из которых только два увеличилось в размере в течение 5 лет наблюдений.

Стратегии и доказательства

История пациента и физическое обследование

Схема 1 (выше) предоставляет из себя алгоритм обнаружения узлов щитовидной железы. Полная история включает в себя историю облучения шеи или головы, семейный анамнез рака щитовидной железы. Быстрый рост узлов щитовидной железы может быть ассоциирован с раком, хотя также это может происходить в результате кровотечения в доброкачественном узле щитовидной железы или в кисте.

Начало хрипоты может может быть связано с опухолевой инвазией возвратного гортанного нерва. Дисфагия или дискомфорт в передней части шеи может свидетельствовать о злокачественном узле, хотя также эти симптомы имеют место быть при доброкачественном его характере. Семейная или личная история рака щитовидной железы, рака молочной железы и толстой кишки - могут рассказать о синдроме Коудена, также на него может навести история узловатых образований (гамартом) на коже, языке, слизистой оболочке. В редких случаях, узелок в щитовидной железе может быть одним из синдромов немедуллярного рака щитовидной железы, такого как семейный аденоматозный полиполз, синдром Вернера или синдром Гарднера. Случай папиллярного рака щитовидной железы по меньшей мере у одного члена семьи ассоциируется с повышенным риском возникновения злокачественного узла у пациента.

Физикальное обследование должно быть сосредоточено на щитовидной железе, боковой и центральной участках шеи и должно определить надключичную и подчелюстную лимфаденопатию. Жесткие и неподвижные узелки с большей вероятностью имеют отношение к раку, чем мягкие и мобильные. Большие, жесткие шейные узлы, ипселатеральные к узлам щитовидной железы говорят о возможности локальных метастазов рака щитовидной железы.

Лабораторные исследования

Уровни сывороточного тиреотропина у пациента с узелком щитовидной железы следует измерять регулярно. Низкий или трудно определяемый уровень скорее всего, говорит о гиперфункционирующих узлах. У пациента с эутиреозом регулярное измерение пероксидазы щитовидной железы или тиреоглобулина особо не имеет смысла при оценке узелков. Регулярное измерение сывороточного кальцитонина было предложено для раннего выявления медуллярного рака щитовидной железы, но не рекомендуется Американской ассоциацией изучения щитовидной железы.

Визуализация

Все пациенты должны пройти УЗИ щитовидной железы, чтобы задокументировать количество, размер и характеристики узлов щитовидной железы и выяснить наличие лимфаденопатии. Некоторые элементы результатов УЗИ, скорее всего, подтверждают наличие рака, они будут показаны на следующем изображении. Дополнительную томографию (например, магнитно-резонансная или компьютерная томография) не обязательно проводить регулярно, кроме случаев с имеющимися признаками агрессивного рака щитовидной железы (например, обширной лимфаденопатией). Радиоизотопное (йод-123 или технеций-99m) сканирование с измерением поглощения радиоизотопов необходимо только если подавлен уровень тиреотропного гормона.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Если речь идет о способах оценки характера узловых образований щитовидной, железы, то тонкоигольная аспирационная биопсия, проводящаяся под ультразвуковым контролем - является наиболее эффективным методом. Во-первых она очень чувствительна, а во-вторых - экономически эффективна. Рекомендуемое количество игольных проходов - от 2 до 5. Немедленная цитологическая оценка полезна и даже необходима. В 2015 году ATA в своих руководящих принципов рекомендует ТАБ щитовидной железы для узлов диаметром 1 см или более, в случае, если их изображение на на узи вызывает сильные подозрения, для узлов диаметром 1.5 см и более, вызывающих небольшие подозрения после УЗИ, и для узлов диаметром 2 см и более которые почти не вызывают подозрений. Шейные лимфатические узлы с подозрительными особенностями следует удалять. В случае, когда в щитовидной железе много узлов размером более 1 см - что-то сказать однозначно довольно сложно, поэтому рекомендации по тонкоигольной аспирационной биопсии сохраняются.

Образцы, полученные методом тонкоигольной аспирационной биопсии, следует интерпретировать опытому цитологу в соответствии с системой классификации Bethesda (образцы показаны на следующем изображении).

Если цитологические выводы будут интерпритированы как недиагностические, тонкоигольная аспирационная биопсия должна повторяться в течение срока от 1 до 2 месяцев, пока не получится получить достаточное количество клеточных образцов для точного диагноза. Доброкачественная интерпретация цитологической экспертизы указывает на низкую вероятность развития рака, и, как правило, не требует повторения тонкоигольной аспирационной биопсии, в случае, если в ходе мониторинга не отмечаются подозрительные явления (например, увеличение лимфатических узлов шеи). Тем не менее, ложно отрицательные результаты цитологической экспертизы случаются в 5-10% всех случаев, в 11,7% случаев с узелками ≥3 см, в 4,8% случаев с узелками <3 см). Узелки, результат цитологического исследования которых говорят об их злокачественном характере, очень часто злокачественными и оказываются, ошибок тут почти не бывает. Верными оказываются от 94 до 100% исследований.

Молекулярный анализ результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.

Молекулярный анализ (проводить следует в аккредитованной лаборатории) следует рассматривать в случае, когда результаты тонкоигольной аспирационной биопсии говорят об атипии неопределенной значимости или фолликулярном поражении неопределенной значимости (AUS/FLUS), или о фолликулярной опухоли (FN/SFN). Пациенты, у которых результаты цитологических исследований образцов наводят на подозрения о злокачественном характере образований, должны быть представлены для лобэктомии щитовидной железы или териоидэктомии. Основной молекулярный подход заключается в анализе образцов с помощью экспрессии генов в целях ислючения рака. В докладе, в котором оценивалось выражение матричной РНК 167 генов, находящихся в образцах, полученных в результате тонкоигольной аспирационной биопсии узелков диаметром 1 см и более, которые были оценены как неопределенные, отрицательная проностическая ценность экспрессии генов была 95% для AUS/FLUS и 94% для FN/SFN, положительная прогностическая ценность составила 38% для AUS/FLUS и FN/SFN. Эти результаты показывают, что, в общем, у пациентов с AUS/FLUS или FN/SFN, у которых результаты исследования отрицательные, могут быть оставлены на наблюдения и не нуждаются в срочной тиреоидэктомии.

Ведение пациента

Несмотря на то, что краеугольным камнем ведения пациентов с узлами щитовидной железы являются выводы из цитологических исследований образцов, полученных в результате тонкоигольной аспирационной биопсии, эти данные должны рассматриваться в контексте клинических данных и результатов УЗИ. Когда образец является адекватным и оценивается опытным цитологом, который подтвердил, что образование является доброкачественным, и нет никаких подозрительных выводов, все же рекомендуется проводить УЗИ в течение 1-2 лет (при условии, что не будет наблюдаться роста образований и других явных изменений). Недавнее исследование, в котором "участвовали" более чем 2000 доброкачественных (по результатам цитологической экспертизы), показало, что более длительный интервал времени наблюдения - порядка от 2 до 4 лет - более рационален. Для случаев, когда отмечается наличие подозрительных признаков, выявленных на этапе УЗИ, но неопределенными результатами ТАБ и для прочих неблагоприятных выводов исследований, целесообразно выполнять повторную визуализацию регулярно в течение от 6 до 12 месяцев. Если есть доказательства роста образований (изменение объема на >50%, например), рекомендуется регулярное повторение ТАБ. Разумеется, результаты всех исследований необходимо сравнивать с предыдущими.

Тиреоидэктомия, как правило, рекомендуется в следующих ситуациях: узел щитовидной железы вызывает сильные обоснованные подозрения на злокачественный характер, и обоснованно считается онкогенным образованием, высока прогностическая ценность развития рака (например, мутация гена BRAF); результаты исследований образцов ТАБ говорят о злокачественном характере образований, либо наводят на подозрения об этом; наблюдается двусторонняя узловая болезнь, хотя бы один узел требует хирургического вмешательства; были случаи излучений области головы и шеи в детстве и подростковом возрасте; были семейные случаи рака щитовидной железы; есь узелок более чем 4 см в диаметре. Тиреоидэктомия должна проводиться хирургом, опытным в операциях на щитовидной железе. Когда пациенты подвергаются тиреоидэктомии, они подвергаются риску гипокальциемии (от 0,2 до 1,9%) и изменения голоса вследствие повреждения возвратного гортанного нерва (0,4%). Непрерывная экзогенная терапия (с периодическим контролем) должна применяться к каждому пациенту, прошедшему тиреоидэктомию, а так же к большинству пациентов, которые подверглись щитовидной лобэктомии.

Заключение и рекомендации

Обнаружение узла в щитовидной железе должно стать причиной для тщательного обследования, измерения уровня тиреотропного гормона и УЗИ. Размеры узла, клинический контекст, результаты УЗИ - должны влиять на решение о проведении тонкоигольной аспирационной биопсии. Необходимость в проведении ТАБ необходимо при диаметре узла ≥ 2 см в широчайшем месте даже при отсутствии других подозрительных характеристик; Когда подозрительные характеристики присутствуют (например, обнаружены в результате УЗИ), тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендуется для узлов размером 1 см и более. Результаты ТАБ следует интерпретировать опытным цитопатологам в соответствии с системой классификации Bethesda. Если результаты исследований образцов ТАБ выявляют особенности, говорящие о доброкачественном характере образований, как правило, рекомендуется повторять УЗИ щитовидной железы как минимум раз в год, чтобы убедиться, что не наблюдается роста узлов и других потенциально опасных для пациента изменений. В отсутствие роста и других подозрительных характеристик, ТАБ повторять не следует.

Если данные цитологических исследований носят неопределенный характер, уместно повторное исследование опытным цитологом. Варианты ведения пациента включают в себя повторение ТАБ раз в 6-12 месяцев или проведение молекулярного анализа. В отдельныех случаях, может быть показана операция. Если клинические или рентгенологические исследования, а точнее - их результаты, говорят о развитии рака, то, с большой вероятностью, необходимо будет проведение тиреэидэктомии. Кроме того, пациент может быть представлен для диагностической опеации, в зависимости от его личных предпочтений. Если дальнейшие тесты не дают результатов, вполне уместно проведение диагностической лобэктомии. Однако, узелки, заключение по которым указывает на их злокачественный характер, то может быть оправдано проведение тиреоидэктомии, результаты которой уже завият от опыта и мастерства хирурга.